De ziekteverzekering is uitgegroeid tot de tweede belangrijkste tak van ons sociaal beleid, een be-leid dat in 2014 107,5 miljard euro herverdeelde. Voor hun ziekteverzekering betaalden de burgers 30,9 miljard verplichte bijdragen en belastingen. Zij staan dus 10% van hun inkomen solidair af voor een betaalbare gezondheidszorg. Daarnaast betalen ze als zieke zelf ook nog een deel van de kos-ten. In het recent rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Performantie van het Belgisch gezondheidssysteem, rapport 2015 kun je lezen dat 78% van de Belgen in goede gezondheid verkeren en tevreden zijn, maar ook dat op één derde van de performantie-indicatoren er een alarmsignaal afgaat.
In bijzonder scoort België slecht wat de gezondheidsongelijkheid betreft, en wat zieken zelf nog moeten betalen. Bij 8,8 miljoen Belgen is dat minder dan € 84 per jaar, maar voor langdurig zieken kan dit bedrag oplopen tot nog eens 4% van hun inkomen. Pensioenen (39,7 miljard), ZIV-uitkeringen (invaliditeitsverzekering: 7,1 miljard), werkloosheidsuitkeringen (11,9 miljard), sociale bijstand (3,7 miljard) zijn vervanginkomens en betekenen voor de rechthebbenden een direct vrij besteedbaar monetair inkomen.
De ziekteverzekering heeft in principe de bedoeling om de bijkomende uitgaven ten gevolge van ziekte terug te betalen, en voor 100% te dekken. In België gaan we al lang akkoord dat de patiënt zelf een redelijk deel van de kost zelf dekt. In de feiten: 10 à 25%.
De terugbetalingen in de ziekteverzekering zijn daarentegen bedoeld om zeer specifieke kosten te dekken, die veroorzaakt worden door ziekte (ouderdom, handicap). De ziekteverzekering heeft in principe de bedoeling om de bijkomende uitgaven ten gevolge van ziekte terug te betalen, en voor 100% te dekken. In België gaan we al lang akkoord dat de patiënt zelf een redelijk deel van de kost zelf dekt. In de feiten: 10 à 25%, tot een bepaald plafond in functie van het inkomen via maximum-factuur. De doelmatigheid van het systeem hangt zeer nauw samen met de graad van dekking van de kost. Een prestatie met een kostprijs van € 400 maar terugbetalen tot € 100 heeft weinig zin, lijkt me. Het is dus absoluut nodig dat de zorgverleners, wiens prestatie terugbetaald wordt, hun prijs niet verhogen omdat ze verzekerd wordt. Om doelmatig te zijn moet de terugbetaling zeer nauw aansluiten bij de gevraagde kostprijs, die niet mag verhogen wegens de verzekering.
Wie zijn die zorgverleners in de ziekteverzekering ?
Dit zijn hoofdzakelijk actoren binnen de acute medische sector. Van oudsher heeft de Belgische ziekteverzekering zich laten leiden door de medische acute sector. Men zou kunnen zeggen, dat alles wat medisch te diagnosticeren is of te genezen er thuis hoort. Acute medisch hulp eerder dan chronische zorg. De zorgsector, de chronische verzorging of begeleidingssector werd uitgesloten: wél terugbetaling van verplegers, maar geen terugbetaling van verzorgers. Wel psychiatrische zorg, maar geen ambulante begeleiding bij wonen of werken, noch maatschappelijk werk. Geen terug-betaling van zorg voor personen met een handicap, geen begeleid wonen van mentaal gehandicap-ten. De zorg voor chronisch zieken, de zorg en bijstand bij dagelijkse handelingen is verwezen naar de Gemeenschappen. Ouderenzorg, gehandicaptenzorg, langdurige zorg of long term care, gezins-zorg, sociaal werk horen in België niet thuis in de ziekteverzekering, in tegenstelling met bijvoor-beeld Nederland. Het wordt voor de Vlaamse Gemeenschap een hele uitdaging om deze uitdaging op te nemen, terwijl de kansen tot baten, besparingen wellicht federaal bij de ziekteverzekering zitten met haar onmetelijk groot budget?
Wie zijn nu die zorgverleners, wier kosten verzekerd worden door de ziekteverzekering én die dus door de ziekteverzekering verzekerd worden van hun inkomen? Zoals de invaliden hun vervangin-komen ontvangen vanuit de ziekteverzekering, ontvangen artsen, verplegers, apothekers, banda-gisten het grootste deel van hun inkomen uit de ziekte- en invaliditeitsverzekering (de volledige naam van de ZIV bevat inderdaad, maar dikwijls vergeten ook de invaliden!). Er zijn er zo’n 213.000: de personen die de kwalificatie bezitten om prestaties te mogen leveren aan de ziekteverzekering. Daarvan hebben 130.000 effectief een praktijk. Bijna 33.000 artsen, waarvan 12.000 huisartsen re-kenden aan de ZIV in 2014 7,8 miljard euro aan. De verpleegkundigen zijn met 25.000 en kostten de ZIV 1,2 miljard, terwijl er 19.189 kinesiterapeuten (ZIV-budget 652 miljoen) zijn. Samen met 13.280 apothekers, leveren 7965 tandartsen (839 miljoen), 5444 logopedisten en nog duizenden andere de zorgen aan onze zieke medemensen. Psychiaters zijn met 1782, gynaecologen met 1899 en kinder-artsen met 1354, terwijl de ouderen het moeten stellen met 274 geriaters. Er zijn 1453 radiologen en 470 biologen.
Voor de terugbetaling van medicamenten ontvingen de burgers 4,2 miljard. Aan de werking van de ziekenhuizen werd 5,5 miljard besteed, terwijl voor de ouderenzorg in rustoorden 2,6 miljard werd uitgegeven. U zult genoteerd hebben dat ik de ene maal deze bedragen uitdruk als uitgaven voor de ZIV, en de andere maal als inkomen voor de zorgverleners, en de andere keer als terugbetaling van een kost voor de gebruiker. Inderdaad zijn het uitgaven voor ene, inkomsten voor de andere.
Sociale verzekerde inkomsten voor privé actoren
Ons gezondheidszorgsysteem is een mooie maar uitdagende combinatie van een sociaal gefinan-cierd systeem van verplicht betaalde bijdragen enerzijds, en anderzijds zorgverleners die fungeren in vrije beroepen, commerciële voorzieningen, of social-profitonderneming. De commercialisering van een belangrijk deel van de zorgsector is al vele decennia een feit, en dus geen bedreiging die in de toekomst ligt. We hebben een ongelofelijke mix van vrijheid van keuze door de patiënt, vrijheid van therapie door de arts, en dit allemaal via een solidair verplicht gefinancierde prestatiegenees-kunde. Het zou raar zijn indien we ons gezondheidsysteem niet positief zouden evalueren.
Van oudsher heeft de Belgische ziekteverzekering zich laten leiden door de medische acute sector. Wél terugbetaling van verplegers, maar geen terugbetaling van verzorgers. Wel psychiatrische zorg, maar geen ambulante begeleiding bij wonen of werken, of maatschappelijk werk.
Medicijnen betekent: farmaceutische industrie, apothekers én lobbying voor de hoogste prijs. Bio-logen betekent: laboratoria. Vele artsen werken al onder de vorm van een bvba. De woonzorgcen-tra werden recent ontdekt door de puur commerciële sector, die uiteindelijk door zijn aandeel-houders beoordeeld wordt op de hoogte van de uitgekeerde winst. Fabrikanten en groothandelaars trachten de hoogste prijs te ontvangen voor rolstoelen en hulpmiddelen.
“Medicijn tegen kanker is voor rijken bedoeld” De CEO van Bayer, de Nederlander Marijn Dekkers, creëerde ophef op een persconferentie toen hij zei dat een nieuw medicijn tegen kanker bedoeld is ‘voor mensen die het zich kunnen veroorloven’. Bayer vraagt 67.000 dollar per patiënt per jaar voor Nexavar. Een Indische producent Natco wil het voor 177 dollar op de markt brengen. Dekkers noemde dat ‘diefstal’. Onder andere Artsen Zonder Grenzen reageerde woedend: “Bayer geeft toe dat de medicijnen die ze ontwikkelt bedoeld zijn voor de rijkste patiënten. Dit toont aan wat er mis is met de farmaceutische industrie. Ziektes waar ze geen winst uit kunnen halen negeren ze, en met patiënten die niet kunnen betalen wordt geen rekening gehouden.” (AM)
Essentie van tariefafspraken via conventie
Veronderstel dat we om ons dagelijks brood te kunnen betalen een (zieken)broodfonds zouden oprichten. Voor een brood betaalden we recent 2 euro. Het ‘broodfonds’ wil de gebruiker helpen en beslist om tot 1,5 euro terug te betalen. Dit is zinvol, indien de prijs van het brood 2 euro blijft. Daarvoor sluit het broodfonds met de bakkers een akkoord om prijzen/tarieven op € 2 te houden. De sociale bakkers, die dit tarief respecteren noemt men geconventioneerde bakkers. Er zijn ech-ter bakkers die het systeem ‘misbruiken’, en gebruik maken van de terugbetaling om hun eigen inkomen te verhogen, door bijvoorbeeld de prijs van het brood te laten stijgen tot 3 euro. Het re-sultaat is dat hun inkomen verhoogt met 50%, de gebruiker ‘maar’ 1,5 euro betaalt tegenover voorheen 2 euro. Maar het resultaat is ook dat een solidaire financiering in zijn opzet ten dele mis-lukt, want bedoeling was de kost voor de gebruiker te doen zakken tot 0,5 euro. Belastingsgeld wordt dus ondoelmatig ingezet getoetst aan zijn sociale doeleinde.
Deze ‘fabel’ kan hervertaald worden naar o.a. de werking van de medico-mutualistische onder-handelingen en de hoogte van de honoraria die geneesheren zullen vragen . Om een akkoord te hebben moet een meerderheid van de artsen akkoord gaan met de afgesproken tarieven in de Commissie en zich conventioneren, zich verbinden om die tarieven te respecteren. Het systeem laat toe dat ze zich slechts gedeeltelijk conventioneren, en dus bepaalde dagen of dagdelen het tarief niet wensen te respecteren. In uitbreiding geldt deze werkwijze voor alle actoren in de ge-zondheidszorg, gaande van artsen tot ziekenhuizen. Er worden met de zorgverstrekkers afspraken gemaakt tegen welke prijs of tarief we het sociale geld zullen uitgeven.
Zonder sociale verzekering moet de individuele burger, de zieke met een laag budget, onderhan-delen met een vrije marktspeler over de prijs tegen dewelke die zorgverstrekker hem wil helpen. Door de collectieve ziekteverzekering wordt de vraagpositie van de individuele zieke enorm ver-sterkt. Maar krijgen de zorgverstrekkers ook een financieel sterke partner tegenover hen, die ten-slotte betere prijzen kan aanbieden.
Het wordt dus een uitdaging voor de beheerders van al dat overheidsgeld (30 miljard euro) om met al die zorgverstrekkers tot afspraken te komen die een sociale prijs garanderen. Het is duidelijk dat er vele lobbygroepen klaar staan om zoveel mogelijk stukken van die grote sociale koek te verove-ren.
Vertegenwoordiging en legitimatie
Indien we ons concentreren op de artsen worden deze akkoorden sinds de wet van 1964 afgeslo-ten in de Nationale Commissie Artsen-ziekenfondsen. Sinds 1964 ontvangen deze twee actoren vanwege de gemeenschap een enorme verantwoordelijkheid inzake het bepalen van het speel-veld en spelregels hoe een deelbudget van de ziekteverzekering zal verdeeld worden. Het is dus wel belangrijk dat deze actoren continu hun legitimatie en representativiteit als vertegenwoordi-gers van medici en burgers activeren. Welk deel van de artsen vertegenwoordigen de artsensyndi-caten, huisartsen en/of specialisten, want de akkoorden worden globaal genomen? Met welk mandaat werken de vertegenwoordigers van de ziekenfondsen?
Eenmaal er een ontwerpakkoord is over hoofdzakelijk de tarieven, moeten artsen individueel dit goedkeuren. Een aandachtspunt is dat de artsen niet expliciet akkoord moeten gaan , maar dat zij, die niet akkoord zijn, dit expliciet moeten laten weten. Het goedkeuren van het akkoord gebeurt dus niet expliciet maar door niet te weigeren. Een tweede kritisch punt is dat artsen slechts gedeel-telijk akkoord kunnen gaan, bijvoorbeeld: niet akkoord om de tarieven te volgen dinsdag 14-18 u en donderdag 9-13u Eigenaardig is dat de huisartsen dit voor drie dagen per week mogen doen, de specialisten voor vier dagen. Weinig burgers weten dat volgens het akkoord burgers die een be-lastbaar inkomen hebben van meer dan € 45.090 geen enkele tariefgarantie hebben bij de specia-listen. Voor een gezin ligt de grens op meer dan € 67.638. Ook burgers die vragen om in een één-persoonskamer verzorgd te worden, hebben niet de garantie van de afgesproken tarieven.
Waarom conventioneren bepaalde artsen zich niet?
Een mogelijke reden is dat ze vinden dat de afgesproken tarieven hen een onvoldoende inkomen garanderen. Dit is uiteraard een individuele afweging, maar in vergelijking met andere beroeps-groepen en Europese collega’s, én gelet op hun sociale taak en opdracht lijkt dit onjuist. Een ande-re objectieve reden kan zijn dat bepaalde prestaties de tarieven inderdaad de reële kostprijs niet dekken.
Uit een studie van het Kenniscentrum blijkt het bruto-inkomen van nierspecialisten te liggen op gemiddeld 636.281 euro, radiologen 441.428 euro, biologen 431.457 euro, cardiologen 338.350 euro , gynaecologen 229.698 euro en bv. pneumologen op 195.715 euro; bij huisartsen zou het gemid-delde in 2012 165.000 euro zijn. Gelieve wel in rekening te brengen dat specialisten een belangrijk tot zeer groot deel van dit inkomen afstaan aan het ziekenhuis waar ze werken. De ondermaatse rechtstreekse ziekenhuisfinanciering is een complex gegeven. De noodzakelijk gedeeltelijke finan-ciering via de honoraria van de artsen is dé reden dat we geconfronteerd worden met dit onbegrij-pelijk feit dat je voor een éénpersoonskamer tot 100 à 300 % meer honoraria moet betalen. Blijft toch de vraag waarom artsen, wier prestaties terugbetaald worden door gans de gemeenschap op basis van een onderhandeld akkoord, in principe de conventie mogen weigeren? Het resultaat van een zorgstaking in 1964.
Een moeilijk, en in feite onaanvaardbaar feit, waar de Nationale Medico-Mutualistische Commissie van bewust is, is het te lage aantal artsen bij bepaalde disciplines dat sociale tarieven wil respecte-ren. Bij oogartsen is slechts 31% geconventioneerd ; bij dermatologen slechts 20% ; bij neus-,keel-,oorartsen is dit slechts 45% ; bij cardiologen slechts 67%, reumatologen 53%, en bij plastische chi-rurgie maar 28%.
Dit alles heeft tot gevolg dat de patiënt niet alleen geconfronteerd dreigt te worden met officieel toegelaten remgelden, die in 2012 opliepen tot 762 miljoen (op een totaal bedrag van ZIV honoraria van 7,4 miljard). Maar dat hij dus ook boven die remgelden nog eens supplementen moet betalen omdat niet alle artsen de sociaal verzekerde tarieven respecteren. Uiteindelijk kan de niet-geconventioneerde arts zijn prijs verhogen omdat het sociaal systeem toch verder de terugbetaling doet van de prestaties tegen de tarieven van de conventie cfr onze bakkers. Er is geen enkele sanc-tie in het systeem ingebouwd, wat wel is bij bv. de paramedici. De terugbetaling bij een niet-geconventioneerde kine of verpleegkundige is lager .
Concreet: 5 % van de burgers, die het meest geconfronteerd werden met ziektekosten ontvingen van hun ziekenfondsen gemiddeld 22.944 euro terug, ze betaalden zelf officiële remgelden voor gemiddeld 964 euro, wat door de afremming via de maximumfactuur herleid werd tot 586 euro. Maar daarboven moesten ze nog eens 852 euro supplementen betalen voor o.a. niet-geconventioneerde artsen. De5 % chronisch zieken met de hoogste ZIV-terugbetalingen, ontvin-gen van de ziekteverzekering gemiddeld 89.164 euro, maar moesten als supplement toch nog 1.411 euro betalen, naast een wettelijk geregeld remgeld van 2.006 euro, herleid tot 788 na maximum-factuur.
De sociale doelstelling om de patiënten te behoeden voor hoge medische uitgaven wordt door de ZIV-terugbetalingen grotendeels verwezenlijkt, maar wordt voor vele zieken teniet gedaan door supplementen boven de wettelijk sociaal afgesproken tarieven. De zorgverstrekkers die de sociale tarieven niet respecteren verminderen de doelmatigheid van het systeem waaraan we al 10 % van ons inkomen verplicht besteden. Dit is erg voor zware zieken, maar is ook een realiteit voor al onze jonge gezinnen die bij de geboorte een rekening aangesmeerd krijgen van honderden euro’s om-dat hun arts 100 tot 300 % aanrekent als supplement wegens gebruik van een éénpersoonskamer, volgens het akkoord een “bijzondere eis”. Jonge mensen ontdekken de ziekteverzekering voor de eerste maal bij de geboorte van hun eerste kind, en moeten direct vaststellen dat hun verplichte ziekteverzekering hen onvolledig dekt.
Onze jonge gezinnen krijgen die bij de geboorte een rekening aangesmeerd van honderden euro’s omdat hun arts 100 tot 300% aanrekent als supplement wegens gebruik van een éénpersoonskamer, volgens het akkoord een “bijzondere eis”.
Zorgverstrekkers, die betaald worden met sociaal geïnd geld, wier inkomen verzekerd wordt door het sociaal systeem moeten de garantie bieden dat ze werken tegen afgesproken sociale tarieven en door de overheid vastgestelde kwaliteitseisen.
We moeten dan ook de vraag beantwoorden, of zorgverstrekkers (en gebruikers ervan ), die niet bereid zijn om sociale tarieven te respecteren, financieel door het sociaal systeem geheel of ge-deeltelijk moeten ondersteund worden? Wat is het doelmatigste antwoord op de vraag wat de plaats is van volledig commercieel ingestelde organisaties of personen in het zorglandschap. Is het logisch dat sociaal verplicht geïnd geld de garantie biedt dat gebruikers tegen sociale tarieven kun-nen begeleid, verzorgd, verpleegd en genezen worden door artsen, verzorgenden, woonzorgcentra, verplegenden enzovoort?
